扶　養　協　議　書	

  被扶養者
　	
 氏　　　　　名	
  生　年　月　日	
職員と
の続柄	
 備　 考	

 扶養義務者	
順位	
氏　　　名	
生年月日	
被扶養者
の続柄	
職業・年収	
 印	
	
 １						
	
 ２						
	
 ３						
	
 ４						
	
 ５						

 摘　　　　　要	

　このたび扶養義務の順位につき当事者間において、協議の上、上記のとおり定
めましたので届けます。

           令和　　年　　月　　日

     福岡県教育委員会　殿

                                           所　　属
                                           職・氏名                 印